Warum eine doppelte Mastektomie für einige Brustkrebspatientinnen möglicherweise nicht erforderlich ist

Debbie Horwitz war 32, als sie beim Einseifen ihrer Achselhöhle unter der Dusche einen Knoten spürte. Ihre Mutter war an Brustkrebs gestorben, als Horwitz 9 Jahre alt war, also machte sie schnell einen Termin bei ihrem Arzt. Nach einem Ultraschall und einer Biopsie wurde bei ihr ein dreifach negativer Brustkrebs im Stadium 1 diagnostiziert, der sehr aggressiv sein kann.

Die gute Nachricht war, dass die Ärzte ihre Brust nicht entfernen mussten, da Horwitz Krebs früh erkannt wurde. 'Mein Chirurg sagte mir, dass es bei einer Mastektomie die gleichen statistischen Beweise für das Überleben gibt wie bei einer Bestrahlung und einer Lumpektomie', sagt Horwitz, jetzt 45. Die brusterhaltende Lumpektomie hätte nur den Krebs und eine kleine Menge des umgebenden Gewebes entfernt es. Das Komplikationsrisiko wäre geringer und die Erholungszeit kürzer gewesen, wenn sie sich für die Lumpektomie entschieden hätte. Aber Horwitz gibt zu, dass die Tatsachen, als es an der Zeit war, die Entscheidung zu treffen, von ihrer Familiengeschichte überschattet wurden – und dem Wort aggressiv. Horwitz lehnte nicht nur die Lumpektomie zugunsten der Entfernung der bösartigen Brust ab, sondern entschied sich auch für eine doppelte Mastektomie, bei der auch ihre gesunde Brust entfernt wurde. 'Ich wusste, dass ich sonst den Rest meines Lebens damit verbringen würde, mir Sorgen zu machen, dass sich in meiner anderen Brust Krebs entwickeln könnte', sagt sie.

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Ihre scheinbar drastische Entscheidung ist nicht ungewöhnlich. Forscher haben einen dramatischen Anstieg kontralateraler prophylaktischer Mastektomien (CPMs) festgestellt, bei denen neben der betroffenen Brust auch die gesunde Brust entfernt wird. Eine Studie des Brigham and Women's Hospital aus dem Jahr 2016 ergab, dass sich die CPM-Rate von 2002 bis 2012 verdreifacht hat. (Aus diesem Grund entschied sich eine Frau, ihre Brüste nach einer doppelten Mastektomie nicht zu rekonstruieren.)

Das liegt nicht daran, dass mehr Frauen an Brustkrebs erkranken, noch gibt es Hinweise darauf, dass mehr Frauen solch umfangreiche Operationen benötigen. Im Gegenteil, die American Society of Breast Surgeons und das American Board of Internal Medicine raten von der routinemäßigen Anwendung von CPMs ab. Immer mehr Frauen entscheiden sich dafür, ihre gesunde Brust entfernen zu lassen, oft mit dem Ziel, ein Wiederauftreten dort zu verhindern und ihre Überlebenschancen zu verbessern.

Das Problem ist, dass zahlreiche Forschungsstudien gezeigt haben, dass bei den meisten Frauen, bei denen Brustkrebs diagnostiziert wurde, eine CPM auch nicht funktioniert. Dies hat Experten dazu veranlasst, sich Sorgen zu machen, dass viele Frauen überbehandelt werden – eine Besorgnis, die erst wuchs, nachdem eine JAMA Surgery-Studie aus dem Jahr 2014 ergab, dass 70 % der Frauen, die sich einer CPM unterzogen, dies taten, obwohl sie bei Gesunden ein sehr geringes Krebsrisiko hatten Brust.

Wenn Brustkrebs wiederkehrt, tritt er normalerweise entweder in der betroffenen Brust oder in den nahegelegenen Lymphknoten auf oder wird in einem anderen Teil des Körpers entdeckt – normalerweise in der Lunge, Leber, Knochen oder im Gehirn. Weniger als 1% der Brustkrebsüberlebenden erleiden später im Leben ein Rezidiv in ihrer gesunden Brust. (Erfahren Sie hier, wie ein einfacher Bluttest Krebs erkennen kann, bevor er sich ausbreitet.)

Und ein CPM erhöht die Überlebenschance im Vergleich zu einer Lumpektomie nicht. 'Wenn Sie den gesamten Krebs aus der Brust entfernen, verbessert die Entfernung von zusätzlichem gesundem Gewebe die Überlebensrate einer Frau nicht', erklärt Port.

Wenn überhaupt, sollten wir aufgrund eines verbesserten Screenings einen Rückgang der Mastektomien sehen, fügt sie hinzu: „Als es einfacher wurde, Brustkrebs in einem früheren, engeren Stadium zu erkennen, fragten sich die Ärzte, ob es notwendig war, die gesamte Brust zu entfernen. Das Konzept einer Lumpektomie wurde eigentlich nur durch ein besseres Screening möglich.“ (Das virale Foto dieser Frau zeigt ein Brustkrebssymptom, das leicht zu übersehen ist.)

Lumpectomien ersetzten weitgehend die Mastektomie als erste chirurgische Wahl, nachdem die National Institutes of Health 1991 eine Konsenserklärung herausgegeben hatten, in der sie darauf hinwiesen, dass eine Operation zur Schonung der Brust für die meisten Frauen mit Brustkrebs im Frühstadium eine geeignete Alternative darstellt. Nur 10 % der Frauen sollten ein CPM in Betracht ziehen, sagen Experten – insbesondere diejenigen, die eine BRCA1- oder BRCA2-Genmutation tragen, und selbst dann nur von Fall zu Fall.

Fehlende Information

Es überrascht nicht, dass die große Anzahl unnötiger CPMs die Forscher dazu veranlasst hat, zu hinterfragen, ob Ärzte genug tun, um Patienten zu helfen, fundierte Entscheidungen zu treffen.

'Wenn bei einer Frau Brustkrebs diagnostiziert wird, liegt es an uns als Kliniker, den bestmöglichen medizinischen Rat zu geben, und es ist die Aufgabe der Patientinnen zu entscheiden, wie sie diesen Rat nutzen möchten', sagt Jennifer Litton, außerordentliche Professorin an der Abteilung der medizinischen Onkologie der Brust am MD Anderson Cancer Center in Houston. „Wir schreiben nicht vor, was Patienten tun. Aber jetzt, da sich immer mehr Frauen für eine Mastektomie entscheiden, müssen wir sicherstellen, dass wir genügend Zeit mit den Patienten verbringen, um die Risiken eines Rezidivs und die Überlebensraten zu erklären.'

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Leider scheint dies in vielen Fällen nicht der Fall zu sein. Forscher der University of Michigan fanden heraus, dass fast ein Viertel der Frauen mit Brustkrebs, die eine CPM in Betracht ziehen, fälschlicherweise glaubten, dass die Entfernung der gesunden Brust bei allen Frauen mit der Krankheit ein Wiederauftreten verhindert, und 38% gaben zu, nicht zu wissen, wie eine CPM Überlebensraten beeinflusst.

Trotzdem blieb eine beträchtliche Anzahl von Frauen übrig, die die Fakten kannten, aber trotzdem erwogen, beide Brüste entfernen zu lassen. In dieser Studie könnten die Befragten durch den Wunsch motiviert gewesen sein, zukünftige Screenings zu vermeiden, was für Frauen, die bereits eine Brustkrebsdiagnose hatten, besonders stressig sein kann, sagt Port. Tatsächlich gaben fast alle Frauen in der Umfrage, die sich für einen CPM entschieden hatten, „Seelenfrieden“ als Grund an.

DNA-basierte Entscheidungen

Eine weitere mögliche Ursache für steigende CPM-Raten ist die Zunahme von Gentests. Solche Tests, um Behandlungsentscheidungen nach einer Brustkrebsdiagnose zu leiten, werden zum Standard der Behandlung, sagt Mary E. Freivogel, Präsidentin der National Society of Genetic Counselors. (So ​​ist es, auf das Gen für Brustkrebs getestet zu werden.)

Es ist ein entscheidender Fortschritt für diejenigen, die von einem CPM profitieren könnten. Frauen, bei denen die Krankheit diagnostiziert wird und beispielsweise positiv auf eine BRCA1- oder BRCA2-Mutation getestet wird, haben ein drei- bis viermal höheres Risiko, an Brustkrebs in der anderen Brust zu erkranken, als bei einer Frau ohne genetische Veranlagung. Vor Jahren waren Gentests nicht so leicht verfügbar – niemand schlug vor, dass Horwitz, der 2004 diagnostiziert wurde, getestet werden sollte. Viele Frauen mit einer BRCA-Mutation hatten Lumpektomien, nur um später mit einer zweiten Diagnose von Brustkrebs konfrontiert zu werden, sagt Freivogel.

Aber die Vorteile von Gentests wurden weniger einfach, als mehr Frauen ohne Krebsdiagnose begannen, ihr Risiko zu bewerten, ein Trend, der zumindest teilweise durch Angelina Jolies vielbeachtete Entscheidung, ihre Brüste und Eierstöcke entfernen zu lassen, angetrieben wurde, nachdem sie erfahren hatte, dass sie die BRCA1-Mutation. Untersuchungen legen nahe, dass etwa 20 % der Frauen, die feststellen, dass sie eine Hochrisiko-Mutation haben, sich dafür entscheiden, beide Brüste zu entfernen.

Es ist jedoch möglich, dass einige dieser Frauen die Operation nicht benötigten. Die Interpretation der Ergebnisse eines Gentests ist kompliziert, und Frauen, die getestet werden, müssen sich nicht mit einem genetischen Berater treffen – dem Experten, der dies am ehesten richtig macht.

'Sicher gibt es Ärzte, die das gut machen, aber sie durchlaufen nicht die intensive Ausbildung der genetischen Berater', sagt Freivogel. Eine aktuelle Studie der Stanford University ergab, dass viele Brustchirurgen CPMs durchführten, nachdem sie im Gentest einer Patientin eine bestimmte genetische Variante gefunden hatten, die sich noch nicht als Risikofaktor für Brustkrebs erwiesen hat. In diesen Fällen hätte wahrscheinlich ein genetischer Berater die Bedeutung des Testergebnisses geklärt, so dass Patient und Chirurg weniger drastische Operationen in Betracht ziehen könnten, sagt Freivogel.

Aussehen ist wichtig

Gentests sind nicht der einzige Fortschritt, der den CPM-Trend befeuern könnte. Forscher sagen, dass verbesserte Rekonstruktionsoptionen, wie realistischere Implantate und Techniken zur Schonung der Brustwarzen, die Entscheidung einer Frau beeinflussen können, beide Brüste entfernen zu lassen.

„Diese Fortschritte haben die Idee eines CPM für Frauen akzeptabler gemacht, die sich – zu Recht – für ihr Aussehen interessieren“, sagt Port. Brustrekonstruktion ist jedoch nicht einfach. Eine Studie ergab, dass Patienten, die sich einer Mastektomie und Rekonstruktion unterzogen hatten, in den 2 Jahren nach der Diagnose ein fast doppelt so hohes Komplikationsrisiko hatten wie Patienten, die sich einer Lumpektomie und Bestrahlung unterzogen hatten. Eine Studie der Ohio State University mit 126 Frauen ergab, dass etwa die Hälfte, die eine Mastektomie plante – ob mit Krebs diagnostiziert oder nicht – sich für eine Rekonstruktion entschied, ohne die Risiken vollständig zu verstehen, zu denen zusätzliche Narbenbildung und verminderte Empfindungen gehören.

Es gibt auch emotionale Probleme beim Wiederaufbau. 'Ich denke, Frauen glauben, dass sie genauso aussehen und sich genauso fühlen wie zuvor, wenn dies nicht immer der Fall ist', sagt Litton.

Änderungen voraus

Es gibt einige Hinweise darauf, dass die Mastektomieraten zu sinken beginnen. Vorläufige Ergebnisse, die auf der Jahrestagung der American Society of Clinical Oncology 2017 vorgestellt wurden, deuteten darauf hin, dass mehr als die Hälfte der BRCA-Brustkrebse im oberen äußeren Quadranten der Brust auftreten, was die Möglichkeit erhöht, dass die Entfernung dieses Bereichs allein das Brustkrebsrisiko für einige Frauen ausreichend senken könnte, um Vermeiden Sie eine präventive Mastektomie. (Diese neun Dinge wirken sich auf Ihr Brustkrebsrisiko aus.)

'Frauen glauben, dass sie wie vor der Rekonstruktionsoperation aussehen und sich fühlen werden, wenn dies nicht immer der Fall ist.'

Eine Änderung der Richtlinien für Lumpektomieränder im Jahr 2013 – die Menge an krebsfreiem Gewebe, die den Tumor umgibt und während der Operation entfernt wird – wirkt sich ebenfalls auf die Mastektomieraten aus. Uneinigkeit unter den Chirurgen darüber, wie viel gesundes Gewebe entfernt werden sollte, führte dazu, dass viele Frauen, die eine Lumpektomie hatten, sich einer zweiten Operation unterziehen mussten. Als die Forscher entdeckten, dass schmale Ränder die Rezidivraten nicht erhöhen, haben Krebsorganisationen eine optimale Spanne für beste Ergebnisse mit der geringsten Menge an entfernter gesunder Brust festgelegt. Infolgedessen ging die Zahl der Frauen, die sich für eine Lumpektomie entschieden und sich wiederholten Operationen – einschließlich Mastektomie – unterziehen, von 2013 bis 2015 um 16 % zurück.

Aber bis Wissenschaftler mehr Möglichkeiten finden, die Brustkrebsrisikoträger zu identifizieren – und mehr Frauen die Beratung erhalten, die sie brauchen, um eine fundierte Entscheidung zu treffen –, sagen Experten, dass bei einigen Frauen weiterhin gesunde Brüste entfernt werden. Und das kann auch dann stimmen, wenn Frauen wissen, dass ein CPM nicht wirklich notwendig ist. „Die Entscheidungsfindung besteht immer aus zwei Teilen“, sagt Port, „und nur einer ist medizinisch. Ich bin die Expertin für Krebs, aber Frauen sind die Experten für sich. Solange eine Frau informiert ist, ist es ihre Entscheidung.'